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Novedades en TDAH

Mesas redondas
Alfonsa Lora Espinosa. Pediatra de AP. CS Puerta Blanca. Málaga. Miembro del grupo de TDAH de la AEPap. Coordinadora del grupo de TDAH de AEPap en Andalucía.

A lo largo de este texto y en la mesa redonda de las Jornadas SPAPEX 2014, analizaremos las novedades publicadas sobre TDAH y actualizaremos los criterios de calidad en la asistencia al niño con TDAH.

En relación a la epidemiología del TDAH se han publicado recientemente 2 artículos de revisión sobre la prevalencia de TDAH, uno realizado por Catalá1 en nuestro país, con una prevalencia media de 6,8%.

Y una interesante revisión de Polanczyk2 sobre la prevalencia del TDAH a lo largo de las tres últimas décadas, con el mensaje de que ésta no tiene grandes cambios, la variabilidad en las cifras de prevalencia viene dada por la metodología de los estudios, especialmente por la fuente de información y los criterios diagnósticos evaluados y no por cambios sustanciales en la prevalencia a lo largo del tiempo, cuando se realizan estudios comunitarios bien diseñados.

Esto difiere de las crecientes informaciones sobre el aumento de prevalencia y secundariamente sobrediagnóstico y sobretratamiento de este trastorno.

En cuanto a las informaciones recientes sobre etiología del trastorno, es conocido el carácter multifactorial de este trastorno, en el que se implican factores genéticos, neurotróficos, ambientales. Los hallazgos de los estudios hasta ahora no suponen un beneficio tangible para las personas en términos de diagnóstico, pronóstico o tratamiento, pero ayudan a la comprensión del carácter biológico de este trastorno.

Numerosas publicaciones hablan de la heredabilidad del TDAH.

Investigadores de Psiquiatría Genética del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Vall d'Hebron han liderado el equipo español que participa en el estudio integrado en: el International Multicentre persistent ADHD Genetics Collaboration (IMpACT). Este grupo, ha contribuido al estudio con datos genéticos de pacientes con este trastorno e individuos control.

El trabajo, publicado en Nature Genetics3, ha analizado las cinco patologías psiquiátricas más frecuentes y con mayor impacto personal y social (esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión mayor, trastorno por déficit de atención e hiperactividad y autismo) estudiando la heredabilidad asociada a polimorfismos de un único nucleótido (SNP) de la cadena de ADN, es decir, pequeñas variaciones que consisten únicamente en un cambio fortuito de una única pieza del mapa genético y que son el tipo de alteración más frecuente.

Gracias a metodologías como el GWAS es posible estudiar millones de SNP de cada individuo y encontrar evidencias de similitudes genéticas entre personas con el mismo trastorno. Los resultados han evidenciado que los pacientes afectados de TDAH, como grupo, comparten más SNP entre ellos que con el grupo control, en el estudio se ha identificado que la carga genética asociada a SNP para el TDAH es del 28%.

 

Descripción: Evidencia de la carga genética asociada a SNP específica y compartida entre los cinco trastornos psiquiátricos estudiados

Evidencia de la carga genética asociada a SNP específica y compartida entre los cinco trastornos psiquiátricos estudiados. Fuente: VHIR.

Sharma y Couture4  publican una revisión de los aspectos patofisiológicos, etiológicos y de tratamiento que aporta un interesante enfoque sobre el nivel apropiado de dopamina y noradrenalina en el espacio sináptico para el óptimo funcionamiento de la corteza prefrontal, con repercusiones clínicas y terapéuticas.

También en el último año han aparecido publicaciones5,6  que asocian los factores neurotróficos BDNF (brain-derived neurotrophic factor), NTF3 (Neurotrofina 3), NTRK2 (Receptor específico) con el TDAH. En un estudio longitudinal realizado con una muestra poblacional de 1236 niños suecos, en diferentes edades (8-9, 13-14 y 16-17 años) se analizó el papel del BDNF en los síntomas de hiperactividad-impulsividad, observándose una asociación entre el alelo Met66 del polimorfismo rs6265 y la persistencia de los síntomas de hiperactividad-impulsividad.

De nuevo son aspectos que no sirven al profesional para diagnosticar, ni están al alcance de la mayoría, pero ayudan a comprender que este trastorno tiene un carácter neurobiológico.

La Resonancia magnética funcional (fRMN) es una herramienta que ha confirmado anomalías estructurales y funcionales en el cerebro de los pacientes con TDAH, disminución de volumen cerebral, en especial de la corteza prefrontal, y disminución de la actividad metabólica.

En la última revisión de estudios publicada por Cortese7 se analizan más de 2000 publicaciones sobre fRMN en pacientes con TDAH y controles. En ellas se proporciona evidencia de disfunción en múltiples sistemas neuronales implicados en las funciones cognitivas de alto nivel y en los procesos sensoriomotores, incluyendo el sistema visual, y la red por defecto

En el metanálisis se incluyeron cincuenta y cinco estudios (39 en niños, 16 en adultos).  Se observa hipoactivación en la red de control ejecutivo frontoparietal, putamen, y la red de atención ventral, lo cual es consistente con el modelo clásico de TDAH como un trastorno de la activación fronto-estriatal deficiente. También se detectó hiperactivación en los circuitos visuales (que se podría interpretar como mecanismos de compensación) y de la red por defecto.

La sospecha de TDAH puede investigarse por unas preguntas sencillas (Tabla 1)

Tabla 1. Cuestionario evaluación o detección precoz del TDAH basado en la primera recomendación de la Guía de Práctica Clínica de la Asociación Americana de Pediatría

Fernández Pérez, M.; Gonzalvo Rodríguez, C.  An Pediatr (Barc). 2012;76:256-60

 

SI

NO
  1. El rendimiento académico es malo o variable?

 

 
  1. ¿El profesor ha detectado problemas de aprendizaje?

 

 
  1. Es feliz en el centro escolar?

 

 
  1. Tiene algún problema de conducta?

 

 
  1. ¿Sigue instrucciones de principio a fin?

 

 
  1. ¿Termina el trabajo escolar asignado?

 

 
  1. Se accidenta en exceso?

 

 
  1. ¿Existen signos de inatención?

 

 
  1. Los padres tienen que sentarse a su lado para que haga los deberes?

 

 

Si puntúa “SI” en los ítems 1,2,4,7,8,9 y “NO” en los ítems 3,5,6, se recomienda iniciar una evaluación bajo sospecha de TDAH

El diagnóstico se ha visto modificado desde la publicación en 2013 del DSM 58 (Tabla 2)

Qué ha cambiado el DSM-5, en relación al DSM-IV-TR?: El DSM-5 propone un cambio conceptual, al incluir el TDAH como “Trastorno del Neurodesarrollo”, para que el pediatra realice un reconocimiento más temprano, evalúe en estos niños todos los dominios del neurodesarrollo, lo delimite de otros trastornos (Trastorno Generalizado del Desarrollo, etc.) y proponga una intervención terapéutica adecuada y precoz.

TABLA 2. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

  1. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o desarrollo, caracterizados por (1) y/o (2)
  1. INATENCION: 6 ó más de los siguientes síntomas que han persistido al menos 6 meses en un grado inconsistente con su nivel de desarrollo y que tienen un impacto negativo en sus actividades sociales/académicas/ ocupacionales: Nota: Los síntomas no son únicamente una manifestación de la conducta de oposición, desafío, hostilidad o falta de comprensión de las tareas o instrucciones. Para los adolescentes mayores y adultos (17 años o más), se requieren al menos cinco síntomas.
  1. A menudo no presta atención a los detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (por ejemplo, pasa por alto o pierde los detalles, el trabajo es inexacto).
  1. A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades de juego (por ejemplo, tiene dificultad mantener la atención durante las conferencias, conversaciones, o larga lectura).
  1. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (por ejemplo, la mente parece en otra parte, incluso en ausencia de cualquier distracción obvia).
  1. A menudo no sigue instrucciones, no finaliza tareas escolares, faenas, o deberes en el lugar de trabajo (por ejemplo, comienza tareas, pero pierde rápidamente el enfoque y se distrae fácilmente).
  1. A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (por ejemplo, dificultad para manejar la secuencia de las tareas, dificultad para mantener los materiales y pertenencias en orden, trabajo desordenado, desorganizado, tiene mala gestión del tiempo, no cumple los plazos)
  1. A menudo evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren esfuerzo mental sostenido (por ejemplo, trabajos escolares o domésticos; para los adolescentes mayores y los adultos, la preparación de informes, completar formularios, revisar documentos largos).
  1. A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, materiales escolares, lápices, libros, herramientas, carteras, llaves, agenda, gafas, teléfonos móviles).
  1. A menudo se distrae fácilmente con estímulos externos (adolescentes mayores y adultos, pueden incluir pensamientos no relacionados).
  1. A menudo es descuidado en las actividades diarias (por ejemplo, hacer las tareas, hacer recados; para los adolescentes y adultos, devolver las llamadas, pagar las cuentas, acudir a las citas).
 
  1. HIPERACTIVIDAD E IMPULSIVIDAD: Seis (o más) de los siguientes síntomas han persistido durante al menos 6 meses con una intensidad que es incompatible con el nivel de desarrollo y que repercute negativamente en las actividades sociales y académicas/profesionales: Nota: Los síntomas no son únicamente una manifestación de la conducta de oposición, desafío, hostilidad o la incomprensión de las tareas o instrucciones. Para los adolescentes mayores y adultos (17 años o más), se requieren al menos cinco síntomas.
  1. A menudo mueve en exceso manos o pies o se remueve en su asiento.
  1. A menudo abandona su asiento en situaciones en las que se espera que permanezca sentado (por ejemplo, se levanta en clase, en la oficina o cualquier otro lugar de trabajo o en otras situaciones que requieren permanecer en el lugar).
  1. A menudo corre o salta en situaciones en que es inapropiado. (En los adolescentes o adultos, puede limitarse a sentirse inquieto).
  1. A menudo no puede jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
  1. A menudo "está en marcha" actuar como si "tuviera un motor" (por ejemplo, no puede estar o está incómodo durante un tiempo prolongado en restaurantes, reuniones; puede ser experimentado por otros como estar inquieto o dificultad para seguir).
  1. A menudo habla en exceso.
  1. A menudo precipita una respuesta ante una pregunta que no se ha completado (por ejemplo, completa oraciones de la gente, no puede esperar su turno en la conversación).
  1. A menudo tiene dificultad para esperar su turno (por ejemplo, mientras espera en fila).
  1. A menudo interrumpe o se inmiscuye (por ejemplo, se entromete en conversaciones, juegos o actividades, pueden comenzar a usar las cosas de los demás sin pedir o recibir permiso; para adolescentes y adultos, pueden invadir y apoderarse de lo que otros están haciendo).
 

B. Algunos síntomas de falta de atención o hiperactividad-impulsividad estaban presentes antes de la edad 12 años.

C. Varios síntomas de falta de atención o hiperactividad-impulsividad están presentes en dos o más ambientes (por ejemplo, en el hogar, la escuela o el trabajo, con amigos o familiares, en otras actividades).

D. Hay evidencia clara de que los síntomas interfieren con, o reducen la calidad del funcionamiento social, académico o laboral.

E. Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (ej., del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación por sustancias o retirada).

El mensaje de este cambio conceptual es que la disfuncionalidad del TDAH se extiende más allá de la conducta.

Ha yuxtapuesto TDAH y trastornos de aprendizaje, para promover la investigación sobre el deletéreo impacto de los síntomas del TDAH en los trastornos de aprendizaje.

En el Análisis del concepto subtipos se contemplan:

El subtipo hiperactivo impulsivo (HI): HI: ≥ 6 HI, ≤ 5 IA

El subtipo inatento (IA): IA: ≥ 6 IA, ≤ 5 HI. Y dentro de éste el IA Restrictivo: ≥ 6 IA, ≤ 2 HI y el TCL: Tempo cognitivo lento

El subtipo combinado (C): C: ≥ 6 HI, ≥6 IA.

Se Incluyen descriptores de síntomas adecuados a la edad

Se reduce el umbral de síntomas a 5 para adolescentes mayores y adultos.

En el criterio B se amplía la edad mínima de presencia de síntomas hasta los 12 años.

En el criterio C se hace mención explícita del requerimiento de múltiples informantes.

Y por último, en el criterio E desaparece la exclusión diagnóstica de TDAH si existe TGD o TEA. Este último aspecto ha abierto un amplio campo de investigación, en el que investigadores como el Dr. Joaquín Fuentes Biggi llevan tiempo trabajando, y nos enseñan a valorar: 1.Síntomas de TEA que se pueden confundir con síntomas de TDAH. 2. TDAH con síntomas de TEA pero que no cumplen categoría diagnóstica de TEA. 3. TEA con TDAH: asociación real de los dos trastornos.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL según DSM5

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Diagnóstico diferencial

Trastorno de oposición desafiante.

Trastorno explosivo intermitente.

Otros trastornos del desarrollo neurológico:
Trastornos específicos del aprendizaje.
Retraso mental (trastorno del desarrollo intelectual).
Trastorno del espectro autista.

Trastorno de vinculación reactiva

Los trastornos de ansiedad

Los trastornos depresivos

El trastorno bipolar

Trastorno de disrregulación del estado de ánimo perturbador

Trastornos por uso de sustancias.

Trastornos de la personalidad.

Los trastornos psicóticos.

Síntomas de TDAH inducidos por medicamentos.

Trastornos neurocognitivos

Otros trastornos médicos:

Encefalopatías postraumáticas o postinfecciosas, epilepsia, trastornos del sueño, trastornos sensoriales, efecto secundario de fármacos (broncodilatadores, antiepilépticos), disfunción tiroidea, intoxicación por plomo, anemia ferropénica.

Factores ambientales:

Estrés, negligencia/abuso, malnutrición, inconsistencia en pautas educativas y de conducta.

Un diagnóstico diferencial más completo puede verse en la Guía ICSI

HISTORIA Y EXPLORACIÓN CARDIOVASCULAR, ANTES DE INSTAURAR EL TRATAMIENTO DEL TDAH.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD. CODIFICACIÓN DIAGNÓSTICA

Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Codificación

314.01 (F90.2)

Presentación Combinada: Si ambos, Criterio A1 (falta de atención) y Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) están presentes durante los últimos 6 meses.

314.00 (F90.0)

Presentación Predominantemente Inatento: Si Criterio A1 (falta de atención) se cumple, pero el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) no se cumple en los últimos 6 meses.

314.01 (F90.1)

Presentación Predominantemente hiperactivo/impulsivo: Si Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) se cumple y el Criterio A1 (falta de atención) no se cumple en los últimos 6 meses.

Especificar si: En remisión parcial: cuando anteriormente se cumplieron todos los criterios, pero en los últimos 6 meses no se cumplen y los síntomas aun causan daños en el funcionamiento social, académico u ocupacional.

Especificar actual severidad: leve, moderada, severa

Leve: Cumple los síntomas requeridos para el diagnóstico pero no más y éstos producen deficiencias menores en sus actividades.

Moderada: Cumple síntomas y producen un deterioro ente leve y severo.

Severa: Muchos síntomas, más de los obligados para el diagnóstico, los síntomas son graves y causan un grave deterioro en el funcionamiento académico, social u ocupacional.

314.01 (F90.8)

Otro Trastorno por déficit de atención/hiperactividad especificado

314.01 (F90.9)

Otro Trastorno por déficit de atención/hiperactividad no especificado

Esta categoría se aplica a las presentaciones en las que los síntomas característicos de déficit de atención / trastorno de hiperactividad aunque provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, o en otras áreas importantes de la actividad,  no cumplen todos los criterios para el diagnóstico.

 

PLAN DE ACCIÓN

 

 

En relación al tratamiento no farmacológico, una revisión cochrane9 en 2013   indica que la formación de los padres produce una reducción estadísticamente significativa en los problemas de conducta del niño. La intervención produjo mejoras significativas en la salud mental de los padres y habilidades parentales positivas, reduciendo las prácticas negativas de crianza.

Una revisión de la literatura publicada entre 1995-2010 realizada por Serrano-Troncoso et al10 nos dice que aunque la eficacia de las Intervenciones psicológicas: Terapia de conducta, Entrenamiento para padres (New Forest Parenting Programme, Triple P, The incredible years); y las Intervenciones Psicopedagógicas es limitada, hay estudios que indican su efectividad. En los niños preescolares la evidencia científica de eficacia se circunscribe al entrenamiento a padres. En los adolescentes la evidencia de eficacia del tratamiento no farmacológico es insuficiente.

En el tratamiento farmacológico, como aspectos novedosos podemos destacar las nuevas presentaciones de metilfenidato, que se suman a las ya presentes desde hace años (Rubifen®, Medicebran® , Concerta®, Medikinet®) en los últimos años se ha comercializado un metilfenidato de acción intermedia (Equasym®, 30:70, liberación rápida 30 : liberación prolongada 70), y dos metilfenidato genéricos de acción prolongada.

En breve se producirá la comercialización de la lisdexamfetamina11 (Elvanse®) profármaco que se absorbe con rapidez y se hidroliza en los eritrocitos, con un rápido inicio del efecto y una duración prolongada (13 h.) comercializado en capsulas de 30,50,70 mg. Puede deglutirse o abrirse y disolverse su contenido en agua. Está indicado como parte de un programa de tratamiento integral para el Trastorno por Déficit de Atención Hiperactividad (TDAH) en niños a partir de 6 años, cuando la respuesta al tratamiento previo con metilfenidato se considere clínicamente inadecuada. Tabla 3.

Como fármaco no estimulante solo está aprobado en España la atomoxetina (Strattera®)

TABLA 3. FÁRMACOS APROBADOS EN ESPAÑA PARA LA INDICACIÓN TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD.

   

NOMBRE

PRESENTACION

PSICOESTIMULANTES

MTF

Rubifén®

Medicebrán®

5,10, 20 mg.

Medikinet®  50:50

5, 10, 20, 30, 40 mg.

Equasym®    30:70

10, 20, 30, 40, 50 mg.

Concerta®     22:78

18, 27, 36, 54 mg.

MTF Sandoz

36, 54 mg.

MTF Tecnigen

18, 36, 54 mg.
 

Lisdexanfetamina Elvanse®

30, 50, 70 mg.

NO PSICOEST.

ATX

Strattera®

 

10, 18, 25, 40, 60, 80, 100

 

Otro aspecto que conviene supervisar es la posibilidad de mal uso, abuso o desviación del tratamiento farmacológico. La agencia de tecnología sanitaria canadiense12 ha  publicado en 2013 una revisión sistemática que  incluye 21 estudios con 113.145 participantes. Informan de mal uso en 5-35% de estudiantes universitarios, con el motivo principal de mejorar su rendimiento académico. Abuso en 6% de adolescentes atendidos en el centro de adicciones de Calgary, 8.5-12% de llamadas en el centro de toxicología de Texas. Estas situaciones de riesgo son más frecuentes en varones, con anfetamina y metilfenidato de liberación inmediata, que abusan de otras sustancias y tienen otros trastornos psiquiátricos asociados.

Finalmente analizaremos el último metaanálisis realizado por Humphreys et al13, posteriormente analizado por Ribbs14, sobre los artículos publicados entre 1980 y 2012 en relación a tratamiento estimulante y riesgo de abuso de sustancias. En él se incluyen 15 estudios longitudinales con 2565 personas y estudian 5 tipos de sustancias (alcohol, cocaína, marihuana, nicotina y drogas inespecíficas), uso y abuso o dependencia, concluyendo que el tratamiento del TDAH con medicación estimulante, ni protege ni aumenta el riesgo de abuso de sustancias.

Contraindicaciones e interacciones de los fármacos indicados para el TDAH

 

Contraindicaciones

Interacciones

Psicoestimulantes

Hipersensibilidad

Uso concomitante con IMAO o en los 14 días posteriores

Hipertiroidismo

Hipertensión moderada o grave

Cardiopatía estructural

Glaucoma

Psicosis. Trastorno bipolar grave.

Estados de agitación

Feocromocitoma

Guanfacina

Antihipertensivos

Analgésicos narcóticos

Anestésicos halogenados

Clorpromazina

Haloperidol

Carbonato de litio

Alcohol

Anticoagulantes cumarínicos

Anticonvulsivantes

Clonidina

Agonistas dopaminérgicos (antipsicóticos, DOPA, antidepresivos tricíclicos)

Pseudoefedrina

Atomoxetina

No Psicoestimulantes

Hipersensibilidad

IMAOs

Glaucoma

Trast. graves cardiovasculares y cerebrovasculares

Feocromocitoma

Inhibidores CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina)

Inhibidores de las enzimas del citocromo P450 distintos al CYP2D6

Antihipertensivos

Salbutamol nebulizado a dosis altas

Otros fármacos que aumenten el QT

(neurolépticos, antiarrítmicos, moxifloxacino, eritromicina, metadona, litio, antidepresivos tricíclicos, cisaprida)

Descongestivos (fenilefrina, pseudoefedrina)

Psicoestimulantes

GESTIÓN DE LOS EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

Hemos conocido a través del Informe PANDAH la situación del TDAH en España, realizada con la colaboración de numerosos colaboradores, pacientes, padres, asociaciones, profesores, psiquiatras, neurólogos, médicos de familia, pediatras, os invito a profundizar en su lectura para mejorar la atención de vuestros pacientes con TDAH (http://www.pandah.es/explore/layout/avances-proyecto-pandah/fases-del-proyecto/fase-3.html)

CRITERIOS DE CALIDAD EN LA ASISTENCIA AL NIÑO CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Tabla 10. Criterios de calidad en la asistencia al niño con Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)

Realización de historia clínica donde se documenten: (Ejemplo o modelo en http://www.pediatrasandalucia.org/Docs/TDAH/Herramientas)
  1. Cumplimiento de criterios DSM-5 para el diagnóstico
  1. Realización de diagnóstico diferencial con otros problemas médicos, psiquiátricos, psicosociales y de aprendizaje
  1. Historia cardiovascular antes de iniciar el tratamiento farmacológico
  1. Realizar pruebas diagnósticas complementarias sólo si la anamnesis y/o exploración clínica lo indican
  1. Plan individualizado de tratamiento
  1. Seguimiento periódico clínico, funcional y exploratorio
  1. Investigación de efectos adversos del tratamiento y estrategias para su corrección
  1. Comunicación fluida con la familia y el niño-adolescente con TDAH y estructurada con los profesionales involucrados del centro escolar y sanitarios

BIBLIOGRAFÍA Y ENLACES DE INTERÉS:

  1. Catalá-López, F.; Peiró, S.; Ridao, M.; Sanfélix-Gimeno, G.; Gènova-Maleras, R. et al. Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder among children and adolescents in Spain: a systematic review and meta-analysis of epidemiological studies. BMC Psychiatry 2012, 12:168
  2. Polanczyk, G.V.; Willcutt, E.G.; Salum, G.A.; Kieling, C.; Rohde, L.A. ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. International Journal of Epidemiology 2014; 1-9.
  3. Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium. Genetic relationship between five psychiatric disorders estimated from genome-wide SNPs. Nature Genetics 2013; 45(9):963-1102.
  1. Sharma A.;Couture, J. A review of the Pathophysiology, Etiology, and treatment of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). Annals of Pharmacotherapy, 2014; 48(2):209-225.
  1. Guney, E; Ceylan, M. F., Kara, M., et al.Serum nerve growth factor (NGF) levels in children with attention deficit/ hyperactivity disorder (ADHD). Neuroscience Letters, 2014;560: 107-111  
  1. Ramos-Quiroga J.A., Sánchez-Mora C., Corominas M., Martínez, I. et al. Factores neurotróficos y su trascendencia en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Rev Neurol 2014; 58(Supl1):S19-24.
  1. Cortese S.; Kelly C., Chabernaud, C.; Proal, E., et al. Towards systems neuroscience of ADHD: A meta-analysis of 55 fMRI studies. Am J Psychiatry, 2012; 169 (19):1038-55.
  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders. DSM-5.
  1. Serrano-Troncoso E., Guidi M., Alda-Díez J.A. ¿Es el tratamiento psicológico eficaz para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)? Revisión sobre los tratamientos no farmacológicos en niños y adolescentes con TDAH. Actas Esp Psiquiatr 2013; 41(1):44-51.
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  1. Riggs, PD. Systematic review with meta-analysis:Stimulant medication for ADHD not associated with subsequent substance use disorders Evid Based Med2014;19(2) 78

 

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